Бородавки аногентальной области: причины рецидивов и борьба с ними

Аногенитальные бородавки – проявление заболевания, вызванного вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области. ВПЧ относятся к роду папилломавирусов (Papillomavirus). Эти вирусы отличаются высокой тканеспецифичностью и классифицируется на группы высокого и низкого онкогенного риска в соответствии с их потенциалом индуцировать злокачественный рост [5, 6].

При аногенитальных бородавках в 45% случаев обнаруживаются высокоонкогенные типы папилломовирусной инфекции (ПВИ), которые способны инициировать рак шейки матки и другие предраковые и раковые поражения половых органов [8]. В последние годы обсуждается роль ВПЧ в развитии рака мочевого пузыря и рака предстательной железы [9]. В России аногенитальные бородавки регистрируются как инфекции, передаваемые половым путем [8].

Проблема достаточна распространена. В мире ежегодно регистрируется около 32 млн. новых случаев заболевания. В США за последние 40 лет заболеваемость увеличилась в 6 раз [11]. В Европе самый высокий уровень заболеваемости отмечен в Великобритании – 120 случаев на 100 тыс. населения [3, 17]. В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2014 году составил 21,8 случаев на 100 тыс. населения, что существенно отличается от истинной распространенности ПВИ [6, 8].

Основной путь передачи ПВИ у взрослых является половой [12, 16]. У детей возможен трансплацентарный, перинатальный и контактно-бытовой путь инфицирования [6]. Клинические разновидности аногенитальных бородавок варьируют от остроконечных кондилом и образований в виде папул, до проявлений внутриэпителиальной неоплазии [13]. Само наличие аногенитальных бородавок является непосредственным показанием к лечению [14, 16].

Целью лечения проявлений ВПЧ является: 1) деструкция аногенитальных бородавок; 2) улучшение качества жизни пациентов [6, 16]. И если реализация первого пункта в современной медицине проблему не представляет (предложена масса эффективных малоинвазивных способов удаления аногенитальных бородавок), то с улучшением качества жизни больных ПВИ не все так благоприятно, и это связано в большей мере с рецидивами клинических проявлений ВПЧ [17]. Так, например, в 2016 году в Англии по данным служб сексуального здоровья было выявлено 122 тыс. эпизодов генитальных бородавок, из которых 49 % были диагностированы как рецидивы [1].

Склонность к рецидивированию и персистированию ПВИ определяется главным образом высокой стабильностью иммунитета пациента [19]. Причем персистирование вируса в организме связано в большей мере с системной иммунной защитой, в то время как рецидивы клинических проявлений ВПЧ определяет местная иммунореактивность в «проблемной» точке [18]. В пользу данных утверждений свидетельствует тот факт, что проявление ВПЧ-инфекции часто возникает при нарушении целостности кожи, слизистых оболочек, появлению повторных очагов в участках перенесенной деструкции кондилом и при ВИЧ-инфекции, сопровождающейся системной иммуносупрессией [7].

Факторами риска являются нарушения клеточного иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса, хронические соматические заболевания (сахарный диабет, онкогематологические процессы и др.), смешанная вирусно-бактериальная инфекция, а также увеличение возраста [9, 11]. Также варианты течения ПВИ могут быть связаны с генетической и фенотипической неоднородностью по признаку резистентности к ВПЧ. Так у лиц с генами HLA DQW3 сцеплены «слабые» гены иммунного ответа на ВПЧ, что способствует хронизации инфекции, а у лиц с другими типами HLA, с генами которых сцеплены «сильные» гены иммунного ответа, развивается транзиторная инфекция, этим так же можно объяснить отсутствие инфекции у части половых партнеров в дискондартных парах [2, 8].

Как бороться с рецидивированием ВПЧ? Современный подход к лечению заболеваний должен осуществляться согласно принятым по данной нозоологии стандартам, разработанным на основании принципов доказательной медицины. В «Федеральных клинических рекомендациях (ФКР) по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками» есть группа лекарственных средств, заслуживающих внимания именно в свете ограничения рецидивов и персистирования ПВИ, а именно «Иммуномодуляторы для местного применения» [4, 6].

ФКР рекомендуют первой линией терапии использовать крем имихимод (зарегистрирован в России под торговым названием «Вартоцид»), как неивазивное средство, легко применяемое пациентами без контроля врача [4, 6, 10]. Крем наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем необходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок, но не более 16 недель [4].

Эффективности и безопасности данного вида терапии присвоен высокий уровень доказательности – А, основанный на данных мета-анализов, систематических обзоров, оцененных максимальными баллами и демонстрирующих устойчивость результатов [6]. Также в качестве альтернативного режима лечения ФКР рекомендовано внутриочаговое введение препаратов α-интреферона (уровень доказательности – В) [6, 8].

Применение интерферонов системного действия (интерферона гамма по 500000 МЕ, вводится подкожно, 1 раз в сутки, через день, на курс 5 инъекций) и инозина пранобекса перорально рекомендовано, согласно ФКР, при тяжелом рецидивирующем течении ВПЧ-инфекции (уровень доказательности – А) [6, 11]. Комбинация препаратов для системного воздействия и местных иммуномодуляторов является более эффективной в плане снижения вероятности рецидивирования и дальнейший персистенции ПВИ, и обязательно должна применяться при неудаче лечения одним из компонентов [6].

Список литературы

1. Public Health England. Sexually transmitted infections (STIs): annual data tables. Table 1: STI diagnoses and rates in England by gender, 2008 to 2017.https://www.gov.uk/government/statistics/sexually-transmitted-infections-stis-annual-data-tables. Accessed 14 Dec 2017.
2. Кицак В.Я. «ВПЧ-негативный» и ВПЧ-негативный рак шейки матки: триггерная роль ВПЧ высокого канцерогенного риска и альтернативных этиологических факторов / В.Я. Кицак // Вестник последипломного медицинского образования.- 2009.- №1.- С. 82-83.
3. Desai S, Wetten S, Woodhall SC, Peters L, Hughes G, Soldan K. Genital warts and cost of care in England. Sex Transm Infect. 2011;87:464–8.
4. Смирнов В. С., Кудрявцева Т. А. Вартоцид (имихимод). – СПб: Гиппократ, 2017. – 144 с.
5. Komericki P, Akkilic-Materna M, Strimitzer T, Aberer W. Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts.Sex Transm Dis. 2011;38(3):216–8.
6. «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных аногенитальными (венерическими) бородавками». Москва. – 2015. – С.3-11.
7. Moore RA, Edwards JE, Hopwood J, Hicks D. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infect Dis. 2001;1:3.13. Arany I, Tyring SK, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. Enhancement of the innate and cellular immune response in patients with genital warts treated with topical imiquimod cream 5%. Antivir Res. 1999;43:55–63.
8. Файзуллина Е.В. Клинико-организационные аспекты медицинской помощи пациентам с аногенитальными бородавками как важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья населения / Е.В. Файзуллина, Д.В. Фризин, Л.К. Бунакова // Практическая медицина.- 2012. – № 9 (65). – С. 170-174.
9. Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution versus vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med. 1990;88(5):465–9.
10. Edwards L, Ferenczy A, Eron L, Baker D, Owens ML, Fox TL, et al. Self-administered topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. HPV study group. Human PapillomaVirus. Arch Dermatol. 1998;134(1):25–30.
11. Beutner KR, Spruance SL, Hougham AJ, Fox TL, Owens ML, Douglas JM Jr. Treatment of genital warts with an immune-response modifier (imiquimod). J Am Acad Dermatol. 1998;38(2 Pt 1):230–9.
12. Arican O, Guneri F, Bilgic K, Karaoglu A. Topical imiquimod 5% cream in external anogenital warts: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Dermatol. 2004;31(8):627–31.
13. Garland SM, Waddell R, Mindel A, Denham IM, McCloskey JC. An open-label phase II pilot study investigating the optimal duration of imiquimod 5% cream for the treatment of external genital warts in women. Int J STD AIDS. 2006;17(7):448–52.
14. Fife KH, Ferenczy A, Douglas JM Jr, Brown DR, Smith M, Owens ML, et al. Treatment of external genital warts in men using 5% imiquimod cream applied three times a week, once daily, twice daily, or three times a day.Sex Transm Dis. 2001;28(4):226–31.
15. Grillo-Ardila CF, Angel-Muller E, Salazar-Diaz LC, Gaitan HG, Ruiz-Parra AI, Lethaby A. Imiquimod for anogenital warts in non-immunocompromised adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD010389.
16. Lacey CJ, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3): e263–70.
17. British Association for Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guidelines on the Management of Anogenital Warts 2015. London: British Association for Sexual Health and HIV; 2015.
18. Schofer H, Van Ophoven A, Henke U, Lenz T, Eul A. Randomized, comparative trial on the sustained efficacy of topical imiquimod 5% cream versus conventional ablative methods in external anogenital warts. Eur J Dermatol. 2006;16(6):642–8.
19. Geretti AM, Brook G, Cameron C, Chadwick D, French N, Heyderman RS, et al. British HIV Association guidelines on the use of vaccines in HIV-positive adults 2015. http://www.bhiva.org/vaccination-guidelines.aspx . Accessed 14 Dec 2017.