Использование минеральных вод в реабилитационной терапии больных мочекаменной болезнью
А.И. Неймарк, И.П. Салдан, А.В. Давыдов
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных и частых заболеваний в мире, развиваясь чаще всего у лиц трудоспособного возраста [1]. МКБ занимает третье место среди заболеваний урологического профиля после инфекций мочевыводящих путей и болезней предстательной железы [2]. По сравнению с 2002 г. прирост числа пациентов с МКБ составил 25,1 % [3].
Успехи, достигнутые в лечении МКБ, не способствуют снижению показателя заболеваемости, что может быть связано с частым рецидивированием заболевания вследствие воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов на фоне ассоциированных патологических процессов [4, 5].
Высокая встречаемость, возрастающая заболеваемость, частые рецидивы, низкая эффективность консервативной терапии побуждают к поискам новых способов лечения данного заболевания [6, 7].
Интенсивное развитие лекарственной терапии и хирургических способов лечения не решило многие вопросы профилактики и лечения этого заболевания. Установлено, что после оперативного лечения у 7–10 % пациентов рецидив возникает в течение года, у 35 % — в течение 5 лет и у 50 % больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента [8].
Изучение альтернативных немедикаментозных методов реабилитационной терапии является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [9]. Весьма важную роль в реабилитационных мероприятиях по профилактике рецидивов нефролитиаза играет терапия с применением бальнеологических лечебных факторов [10, 11].
Лечебное действие минеральных вод обусловлено разнообразием их физических и химических свойств. Их применение приводит к восстановлению нарушений минерального обмена, повышению растворимости солей в моче; воды воздействуют на активность окислительно-восстановительных ферментов, на содержание биологически активных веществ, способствуют усилению диуретического эффекта, улучшению почечного плазмотока и фильтрации мочи в почечных клубочках, что в свою очередь приводит к снижению рецидивов заболевания [12, 13].
Цель исследования — клинико-лабораторный анализ эффективности применения слабоминерализованной минеральной воды «Серебряный ключ» в реабилитационной терапии больных мочекаменной болезнью.
Материалы и методы исследования
В работе проанализированы данные обследования и лечения 36 больных МКБ. Средний возраст пациентов составил 43,7 ± 4,2 года и находился в диапазоне от 32 до 52 лет. Мужчин было 20 (55,6 %), женщин — 16 (44,4 %).
Давность заболевания нефролитиазом у обследованных больных составляла от 8 месяцев до 7 лет. Самой многочисленной была группа больных с длительностью заболевания от 1 до 4 лет — 37,8 %.
В прошлом пациенты были подвергнуты различным вмешательствам, направленным на удаление камней почек и мочеточников: у 9 (25 %) больных были проведены открытые традиционные операции, у 17 (47,2 %) — дистанционная литотрипсия, у 7 (19,5 %) — контактная литотрипсия и у 3 (8,3 %) отмечали самостоятельное отхождение конкрементов.
Для оценки эффективности реабилитационной терапии больных МКБ определяли содержание в моче экскретируемых энзимов: гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лейцинаминопептидазы (ЛАП), N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы (НАГ), оксалурии, экскреции мочевой кислоты. Определяли суточный диурез. Для оценки функционального состояния почек выполняли сцинтиграфию на камере Diacam с использованием 113 m/n — ОТРА. С целью определения микроциркуляции почек использовали лазерную доплеровскую флоуметрию (ЛДФ). При лазерной доплеровской флоуметрии регистрировали показатель микроциркуляции (ПМ) и индекс эффективности микроциркуляции, величина которого отражает уровень перфузии.
Все пациенты, включенные в исследование, методом типологического отбора были рандомизированы на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, клиническим проявлениям и тяжести заболевания: 1-я (контрольная) — 17 человек, которые получали стандартную консервативную терапию (спазмолитики, анальгетики) и питье пресной воды, и 2-я (основная) — 19 человек, получавших стандартную консервативную терапию и питье минеральной воды «Серебряный ключ» по 5 мл/кг массы тела на прием (температура — 18–25 °С), за 30–40 мин до еды 4 раза в день в амбулаторных условиях.
По химическому составу минеральная вода «Серебряный ключ» относится к слабоминерализованным гидрокарбонатным магниево-кальциевым водам со слабощелочной реакцией.
Результаты и их обсуждение
Ведущими признаками заболевания обследованных больных до лечения были тупые, ноющие боли в поясничной области у 34 (94,4 %) пациентов, дизурические явления — у 28 (77,8 %), учащенное мочеиспускание — у 32 (88,9 %), тошнота и рвота — у 14 (38,9 %). В 1-й группе, в которой проводили спазмолитическую терапию на фоне обычного питьевого режима, после лечения в течение 14 суток сохранялись боли в поясничной области у 11 (64,7 %) больных, дизурия — у 9 (52,9 %) и только у 3 (17,6 %) больных наблюдалось самостоятельное отхождение микроконкрементов. Во 2-й группе на фоне комплексной терапии, дополненной применением минеральной воды «Серебряный ключ», регистрировали более частое отхождение конкремента — у 15 (78,9 %) больных, что сопровождалось снижением частоты болевого синдрома у 17 (89,5 %) больных, дизурических явлений — у 16 (84,2 %) и вегетативной симптоматики у всех наблюдаемых больных.
До лечения в сравниваемых группах регистрировали изменения в моче, характеризующиеся протеинурией, эритроцитурией, при этом у 67 % пациентов наблюдалась оксалатурия, у 18 % — уратурия, у 15 % — фосфатурия. Наряду с этим в моче обнаружены статистически значимое повышение экскреции оксалатов, мочевой кислоты в суточной моче и снижение суточного диуреза (табл. 1).
Таблица 1. Динамика суточной экскреции мочевой кислоты, оксалатов и суточного диуреза у больных нефролитиазом (M ± m)
| Показатели | Контроль (n = 16) | 1-я группа (n = 17) | 2-я группа (n = 19) | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Мочевая кислота. ммоль/сут |
3.8 ± 0,24 | 7,89 ± 0,45 р1= 0,001 |
5,73 ± 0,54 р1 < 0,001 |
7,73 ± 0,35 р, < 0,001 |
3,87 ±0,21 р2 = 0,005 |
| Оксалаты, ммоль/сут |
0,19 ±0,02 | 0,43 ± 0,04 р1 = 0,001 |
0,38 ± 0,03 р1 = 0,015 |
0,44 ± 0,03 р1 < 0,001 |
0,21 ±0,07 р2 = 0,022 |
| Суточный диурез, мл | 1369,0 ±43,4 | 810,0 ±36,6 р1< 0,001 |
1232,0 ± 32,1 р2< 0,001 |
837,0 ±21,7 р1< 0,001 |
1424,0 ± 49,6 р1 < 0,001 |
Примечание: р1 — достоверные различия с контрольными величинами; р2 — достоверные различия до и после лечения
После лечения в 1-й группе наблюдали статистически значимое увеличение суточного диуреза до 1232,0 ± 32,1 мл (р < 0,001), а у пациентов 2-й группы наряду с увеличением суточного диуреза до 1424,0 ± 49,6 мл (р < 0,001) регистрировали снижение экскреции оксалатов и мочевой кислоты в суточной моче на 52,3 и 49,9 % соответственно (р < 0,05). Снижение экскреции оксалатов и мочевой кислоты в суточной моче связано с присутствием в минеральной воде ионов магния, которые положительно влияют на снижение гиперкальциурии и гипероксалурии, а ионы кальция повышают растворимость мочевой кислоты в моче [14].
При исследовании показателей энзимурии в обеих группах выявлено повышение активности экскретируемых энзимов (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей энзимурии у больных нефролитиазом (M ± m)
| Показатели | Контроль (п = 16) | 1-я группа (и = 17) | 2-я группа (и = 19) | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| ГГТ, Ед/л | 5,34 ± 0,28 | 7,83 ± 0,24 р, = 0,001 | 7,67 ± 0,28 р, = 0,006 | 7,52 ± 0,29 р, < 0,001 | 6,12 ±0,21 р, = 0,013 р; = 0,025 |
| ЩФ. Ед/л | 9,23 ± 0,34 | 12,67 ± 0,34 р, = 0,002 | 12,45 ±0,44 р, = 0,002 | 12,34 ±0,52 р, = 0,001 | 12,23 ± 0,34 р, = 0,001 |
| ЛДГ, Ед/л | 6,15 ±0,21 | 9,23 ± 0,35 р, = 0,001 | 8,46 ± 0,34 р, = 0,020 | 9,74 ±0,19 р, = 0,001 | 6,98 ±0,13 р2 = 0,005 |
| ЛАП, Ед/л | 8,22 ± 0,23 | 11,54 ±0,76 р, = 0,016 | 10,38 ± 0,43 р, = 0,011 | 10,92 ± 0,35 р, = 0,002 | 8,24 ± 0,18 р; = 0,033 |
| НАГ, | 20,45 ± 0,37 | 24,87 ± 0,46 | 23,017 ± 0,39 | 24,15 ±0,32 | 21,12 ±0,18 |
| Ед/ммоль креат. | р1 = 0,004 | р1 = 0,013 | р1 = 0,001 | р2 = 0,011 | |
Примечание: ГГТ — гаммаглутамилтрансферазы; ЛДГ — лактатдегидрогеназы; ЩФ — щелочная фосфатазы; ЛАП — лейцинаминопептидазы; НАГ — N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы; р1 — достоверные различия с контрольными величинами; р2 — достоверные различия до и после лечения
После лечения у пациентов 1-й группы, несмотря на статистически значимое снижение активности всех ферментов, ни один из показателей не достиг уровня контрольных показателей. У пациентов 2-й группы отмечено статистически значимое снижение (и нормализация) концентрации ЛДГ, ЛАП и НАГ на 28,3, 24,5 и 12,5 % (р < 0,05) соответственно. Существенной динамики в изменении уровня ГГТ, ЩГ не было зарегистрировано, показатели оставались выше контрольных величин. Такой эффект минеральной воды «Серебряный ключ», по-видимому, заключается в том, что на фоне снижения оксалатнокальциевой кристаллурии происходит восстановление поврежденных эпителиальных клеток проксимального отдела нефрона [15].
По данным сцинтиграфии почек, до лечения в группах регистрировали увеличение времени накопления и периода полувыведения радиофармпрепарата со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с контрольными показателями (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей функционального состояния почек у больных нефролитиазом (M ± m)
| Показатели | Контроль (н = 16) |
1-я группа (и = 17) | 2-я группа (и = 19) | ||
| До лечения | после лечения | До лечения | после лечения | ||
| Тmax накопления, мин | 4,12 ± 0,32 | 13,52 ± 1,32 р, < 0,001 | 9,73 ± 1,12 р, < 0,001 р, < 0,014 |
13,67 ± 1,22 р, < 0,001 | 5,07 ± 0,43 р, < 0,001 |
| Т полувыведения, мин | 10,54 ± 0,63 | 23,17 ± 2,03 р, < 0,001 | 17,45 ± 1,65 р, < 0,001 р1 < 0,001 |
22,97 ± 1,23 р, < 0,001 | 11,13 ±0,55 р, < 0,001 |
| СКФ. мл/мин | 42,80 ±3,17 | 26,98 ±2,11 р, < 0,001 | 34,18 ± 2,27 р, < 0,036 р1 < 0,001 |
26,45 ± 1,98 р, < 0,001 | 42,37 ± 1,96 р, < 0,001 |
Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; р1 — достоверные различия с контрольными величинами; р2 — достоверные различия до и после лечения
У больных 1-й группы после проведения реабилитационной терапии наблюдалась тенденция к нормализации исследуемых параметров, однако они статистически значимо отличались от контрольных величин. У больных 2-й группы регистрировали снижение (и нормализацию) показателей времени накопления в 2,7 раза (р < 0,05), периода полувыведения — в 2,1 раза (р < 0,05) и увеличение СКФ на 60,1 % (р < 0,05). Это связано как с диуретическим эффектом, так и с осмотическим действием минеральных солей и улучшением процессов фильтрации и секреции в нефроне.
Таблица 4. Динамика показателей базального кровотока в точке проекции почек у больных (M ± m)
| Показатели | Контроль (и = 16) | 1-я группа (я = 17) | 2-я группа (п = 19) | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| ПМ, пф. ед. | 20.84 ± 1.12 | 9.67 ± 0,98 р, < 0.001 | 11,78 ±0.45 р, < 0.001 р2 < 0.001 | 9.84 ± 0.39 р, < 0,001 | 19.86 ± 0,48 р2 < 0.001 |
| ИЭМ,% | 0.89 ± 0.03 | 0.31 ±0.02 р, < 0.001 | 0,59 ± 0.07 р, < 0.045 рг < 0.032 | 0,39 ± 0,06 р, < 0,020 | 0,87 ± 0.02 р, < 0.001 |
Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; р1 — достоверные различия с контрольными величинами; р2 — достоверные различия до и после лечения
После реабилитационной терапии у больных 1-й группы статистически значимых изменений в нормализации исследуемых величин не наблюдалось. На фоне приема минеральной воды «Серебряный ключ» у пациентов 2-й группы регистрировали повышение (и нормализацию) ПМ с 9,84 ± 0,39 до 19,86 ± 0,48 пф. ед. (р1 < 0,001) и ИЭМ с 0,39 ± 0,06 до 0,87 ± 0,02 % (р1 < 0,001). Такой эффект возможен за счет уменьшения интерстициального отека, нормализации тонуса сосудов и улучшения реологических свойств крови [16].Анализ данных микроциркуляции почек показал изменения базального кровотока, что проявилось в снижении показателей микроциркуляции (ПМ) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (табл. 4).
Выводы
Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в реабилитационную терапию больных МКБ положительно влияет на клиническое течение заболевания, частоту отхождения конкрементов, способствует уменьшению экскреции оксалатов, мочевой кислоты в суточной моче, снижению энзимурии и приводит к увеличению суточного диуреза. На фоне приема минеральной воды увеличивается скорость клубочковой фильтрации почек, нормализуется микроциркуляция почек.
Литература
- Борисов В.В., Дзранов Н.К. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников: учеб. пособие. – М., 2011. – 96 с. [Borisov VV, Dzranov NK. Mochekamennaja bolezn. Terapija bolnyh kamnjami pochek i mochetochnikov: ucheb. posobie. Moscow; 2011. (In Russ.)]
- Дулов А.А., Борисов В.А., Клепиков О.В. Оценка уровня заболеваемости болезнями мочеполовой системы и экзогенных факторов риска // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013. – Т. 12. – № 1. – С. 331–337. [Dulov AA, Borisov VA, Klepikov OV. Ocenka urovnja zabolevaemosti boleznjami mochepolovoj sistemy i jekzogennyh faktorov riska. Sistemnyj analiz i upravlenie v biomedicinskih sistemah. 2013;12(1):331-337. (In Russ.)]
- Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., и др. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002–2012 гг.) по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. – 2014. – № 2. – С. 4–12. [Apolihin OI, Sivkov AV, Moskaleva NG,etal. Analiz uronefrologicheskoj zabolevaemosti i smertnosti v Rossijskoj Federacii za desjatiletnij period (2002-2012 gg.) po dannym oficial’noj statistiki. Eksperimentalnaja i klinicheskaja urologija. 2014;(2):4-12. (In Russ.)]
- Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Драгуда И.М. Анализ некоторых факторов, влияющих на рецидивность и течение уролитиаза, у больных в различных возрастных группах // Медицинский вестник МВД. – 2012. – № 3. – С. 42–44. [Teodorovich OV, Zabrodina NB, Draguda IM. Analiz nekotoryh faktorov, vlijajushhih na recidivnost’ i techenie urolitiaza, u bol’nyh v razlichnyh vozrastnyh gruppah. Medicinskij vestnik MVD. 2012;(3):42-44. (In Russ.)]
- Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis. Eur Urol Suppl. 2010;9(12):802-806. doi: 10.1016/j. eursup.2010.11.006
- Саенко В. С. Современный взгляд на консервативное лечение мочекаменной болезни // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – № 16. – С. 64–70. [Saenko VS. Sovremennyj vzgljad na konservativnoe lechenie mochekamennoj bolezni. Effektivnaja farmakoterapija. 2013;(16):64-70. (In Russ.)]
- Пронкин Е.А. Профилактика рецидивов мочекаменной болезни // Фарматека. – 2012. – № 7. – С. 114–119. [Pronkin EA. Profilaktika recidivov mochekamennoj bolezni. Farmateka. 2012;(7):114-119. (In Russ.)]
- Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения: руководство / Под ред. Ю.Г. Аляева. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. – 216 с. [Mochekamennaja bolezn’: sovremennye metody diagnostiki i lechenija: rukovodstvo / Ed by Ju.G. Aljaev. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. – 216 p. (In Russ.)]
- Разумов А.Н. Современные технологии восстановительной медицины: Материалы региональной научно-практической конференции / Под ред. проф. Т.В. Кулешовой. – Белокуриха, 2007. [Razumov AN. Sovremennye tehnologii vosstanovitel’noj mediciny. (Conference proceedings) Regional’naya nauchnoprakticheskaya konferenciya. Ed by T.V. Kuleshova. Belokurikha; 2007. (In Russ.)]
- Карпухин И.В. Основные направления и перспективы развития медицинскоцй реабилитации урологических и андрологических больных // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2007. – № 5. – С. 4–8. [Karpuhin IV. Osnovnye napravlenija i perspektivy razvitija medicinskocj reabilitacii urologicheskih i andrologicheskih bol’nyh. Voprosy kurortologii, fizioterapii i LFK. 2007;(5):4-8. (In Russ.)]
- Хорошко Е.В., Третьяков А.А. Реабилитация больных мочекаменной болезнью на курортах Кавказских минеральных вод // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7. – № 2. – С. 95–98. [Horoshko EV, Tret’jakov AA. Reabilitacija bol’nyh mochekamennoj bolezn’ju na kurortah Kavkazskih mineral’nyh vod. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2011;7(2):95-98. (In Russ.)]
- Карпухин И.В., Ли А.А. Санаторно-курортное лечение больных мочекаменной болезнью и мочекаменными диатезами // Вопросы курортологии. – 2001. – № 6. – С. 49. [Karpuhin IV, Li AA. Sanatorno-kurortnoe lechenie bol’nyh mochekamennoj bolezn’ju i mochekamennymi diatezami. Voprosy kurortologii. 2001;(6):49. (In Russ.)]
- Тиктинский О.Л. Уролитиаз. – Л.: Медицина, 1980. – 282 с. [Tiktinskij OL. Urolitiaz. Leningrad: Medicina; 1980. 282 p. (In Russ.)]
- Siener R, Jahnen A, Hesse A. Influence of a mineral water rich in calcium, magnesium and bicarbonate on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization. Eur J Clin Nutr. 2004;58(2):270-276. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601778.
- Блюм Е.Э. Значение прекционной деформации позвоночника в патогенезе нефролитиаза: диагностика, клиника и методы физической реабилитации: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000. – 257 с. [Bljum EE. Znachenie prekcionnoj deformacii pozvonochnika v patogeneze nefrolitiaza: diagnostika, klinika i metody fizicheskoj reabilitacii. [dissertation] Moscow; 2000. (In Russ.)]
- Антанюк М.В. Углекислые минеральные воды в бальнеопрофилактике атеросклероза: Диc. … д-ра мед. наук. – Томск, 2003. [Antanjuk MV. Uglekislye mineral’nye vody v bal’neoprofilaktike ateroskleroza. [dissertation] Tomsk; 2003. (In Russ.)]
Статья опубликована в журнале “Урологические ведомости” 2018 №2, стр. 18-23